ОБО МНЕ
ЗАПИСАТЬСЯ
ПАЦИЕНТУ
Новому пациенту
Памятка
Гомеопатические аптеки
Аптечка
Инструкция по фитосбору
ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ
АНКЕТЫ
Анкета первичного приема
Анкета повторного приема
Дневник
Анкета модальностей
Анкета для раненого
АНКЕТА
ПОВТОРНОГО ПРИЁМА
ФИО
Дата заполнения анкеты
Когда вы приняли препарат?
КОЛИЧЕСТВО ЭНЕРГИИ СЕЙЧАС
Как у Вас обстоят дела с количеством сил сейчас?
0
20
40
60
80
100
НАСТРОЕНИЕ СЕЙЧАС
0
20
40
60
80
100
СОН
0
20
40
60
80
100
АППЕТИТ
0
20
40
60
80
100
УПОТРЕБЛЯЛИ ЛИ ВЫ АНТИДОТЫ ЗА ЭТО ВРЕМЯ?
Кофе, камфора, лечение зубов, другая гомеопатия, подавление симптомов, выделений, пота, сыпи, шоколад в большом колическтве, травы и эфирные масла, наркотические и стимулирующие вещества, вакцинация, Манту, остеопатия, иглорефлексотерапия
Насколько Вас беспокоят проблемы с КОЖЕЙ?
0
20
40
60
80
100
Насколько Вас беспокоят проблемы с ВОЛОСАМИ и НОГТЯМИ?
0
20
40
60
80
100
Насколько Вас беспокоят проблемы с МЫШЦАМИ?
0
20
40
60
80
100
Насколько Вас беспокоят проблемы с КОСТЯМИ И СУСТАВАМИ?
0
20
40
60
80
100
Насколько Вас беспокоят проблемы с ЗУБАМИ?
0
20
40
60
80
100
Насколько Вас беспокоят проблемы с ГЛАЗАМИ?
0
20
40
60
80
100
Насколько Вас беспокоят проблемы с УШАМИ?
0
20
40
60
80
100
Насколько Вас беспокоят проблемы с ГОРЛОМ?
0
20
40
60
80
100
Насколько Вас беспокоят проблемы с НОСОМ?
0
20
40
60
80
100
Насколько Вас беспокоят проблемы со стороны ГОЛОВЫ (боль, головокружение и т.д.)?
0
20
40
60
80
100
Насколько Вас беспокоят проблемы со стороны ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ?
0
20
40
60
80
100
Насколько Вас беспокоят проблемы со стороны ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ?
0
20
40
60
80
100
Насколько Вас беспокоят проблемы со стороны МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ?
0
20
40
60
80
100
Насколько Вас беспокоят проблемы со стороны ПОЛОВОЙ СФЕРЫ?
0
20
40
60
80
100
Насколько Вас беспокоят проблемы со стороны СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ?
0
20
40
60
80
100
Насколько Вас беспокоят проблемы со стороны НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ?
0
20
40
60
80
100
Насколько Вас беспокоят проблемы В ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЕ?
0
20
40
60
80
100
КОММЕНТАРИИ
После того, как Вы нажмёте на кнопку "ОТПРАВИТЬ", система безопасности попросит Вас подтвердить, что Вы не робот и пройти короткий тест (отметить картинки со светофорами, мотоциклами, велосипедами или пешеходными переходами). Если этого не сделать, Ваши данные не будут отправлены.
Отправить
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c
политикой конфиденциальности