To main content
OLGA LEVINA
OLGA LEVINA
ОБО МНЕ
ЗАПИСАТЬСЯ
ПАЦИЕНТУ
Новому пациенту
Памятка
Гомеопатические аптеки
Аптечка
Инструкция по фитосбору
Анкета Первичного приема
Промежуточная анкета
Анкета Острого состояния
Анкета Раненого
АНКЕТА
ПЕРЕД ПЕРВИЧНЫМ ПРИЁМОМ
ФИО пациента
Дата
КОЛИЧЕСТВО ЭНЕРГИИ
0
20
40
60
80
100
НАСТРОЕНИЕ
0
20
40
60
80
100
СОН
0
20
40
60
80
100
АППЕТИТ
0
20
40
60
80
100
НАПИШИТЕ СВОЙ(И) ДИАГНОЗ(Ы) (которые сейчас есть)
ВЫПИСКИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ, ФОТО ЯЗЫКА, НОГТЕЙ И ВЫСЫПАНИЙ МОЖНО ОТПРАВИТЬ НА ЛЮБОЙ МЕССЕНДЖЕР ВРАЧА
Насколько Вас беспокоят проблемы с КОЖЕЙ сейчас?
0
20
40
60
80
100
Какие заболевания КОЖИ были в течение жизни и чем их лечили?
Насколько Вас беспокоят проблемы с НОГТЯМИ сейчас?
0
20
40
60
80
100
Какие заболевания НОГТЕЙ были в течение жизни и чем их лечили?
Насколько Вас беспокоят проблемы с МЫШЦАМИ сейчас?
0
20
40
60
80
100
Какие проблемы с МЫШЦАМИ были в течение жизни и чем их лечили?
Насколько Вас беспокоят проблемы с КОСТЯМИ И СУСТАВАМИ сейчас?
0
20
40
60
80
100
Какие проблемы с КОСТЯМИ и СУСТАВАМИ были в течение жизни и чем их лечили?
Насколько Вас беспокоят проблемы с ЗУБАМИ сейчас?
0
20
40
60
80
100
Какие проблемы с ЗУБАМИ были в течение жизни и чем их лечили?
Насколько Вас беспокоят проблемы с ГЛАЗАМИ сейчас?
0
20
40
60
80
100
Какие проблемы с ГЛАЗАМИ были в течение жизни и чем их лечили?
Насколько Вас беспокоят проблемы с УШАМИ сейчас?
0
20
40
60
80
100
Какие проблемы с УШАМИ были в течение жизни и чем их лечили?
Насколько Вас беспокоят проблемы с ГОРЛОМ сейчас?
0
20
40
60
80
100
Какие проблемы с ГОРЛОМ были в течение жизни и чем их лечили?
Насколько Вас беспокоят проблемы с НОСОМ сейчас?
0
20
40
60
80
100
Какие проблемы с НОСОМ были в течение жизни и чем их лечили?
Насколько Вас беспокоят проблемы со стороны ГОЛОВЫ сейчас (боль, головокружение и т.д.)?
0
20
40
60
80
100
Какие проблемы со стороны ГОЛОВЫ были в течение жизни и чем их лечили?
Насколько Вас беспокоят проблемы со стороны ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ сейчас?
0
20
40
60
80
100
Какие проблемы со стороны ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ были в течение жизни и чем их лечили?
Насколько Вас беспокоят проблемы со стороны ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ сейчас?
0
20
40
60
80
100
Какие проблемы со стороны ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ были в течение жизни и чем их лечили?
Насколько Вас беспокоят проблемы со стороны МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ сейчас?
0
20
40
60
80
100
Какие проблемы со стороны МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ были в течение жизни и чем их лечили?
Насколько Вас беспокоят проблемы со стороны ПОЛОВОЙ СФЕРЫ сейчас?
0
20
40
60
80
100
Какие проблемы со стороны ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ были в течение жизни и чем их лечили?
Насколько Вас беспокоят проблемы со стороны СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ сейчас?
0
20
40
60
80
100
Какие проблемы СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ были в течение жизни и чем их лечили?
Насколько Вас беспокоят проблемы со стороны НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ сейчас?
0
20
40
60
80
100
Какие проблемы со стороны НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ были в течение жизни и чем их лечили?
Насколько Вас беспокоят проблемы В ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЕ сейчас?
0
20
40
60
80
100
Какие проблемы в ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЕ были в течение жизни и чем их лечили?
КОММЕНТАРИИ
НАПИШИТЕ НАЗВАНИЯ ВСЕХ ЛЕКАРСТВ, ВИТАМИНОВ, ТРАВ И БАД, КОТОРЫЕ ВЫ ПРИНИМАЕТЕ
КАКИЕ ОЩУЩЕНИЯ ВАМ ЗНАКОМЫ? (ВЫ ИСПЫТЫВАЕТЕ В ЛЮБОМ МЕСТЕ)
БОЛЬ
ДАВЛЕНИЕ
СЖАТИЕ
СПАЗМ
РАСПИРАНИЕ
ХОЛОД
ЖАР
ПОЩИПЫВАНИЕ
ПОКАЛЫВАНИЕ
МУРАШКИ
ЗУД (ЧЕШЕТСЯ)
Свой вариант
КОММЕНТАРИЙ
ОТ ЧЕГО ВАМ ЛУЧШЕ?
ТЕПЛО
ХОЛОД
НАДАВЛИВАНИЕ
ПРИКОСНОВЕНИЕ
СГИБАНИЕ
РАЗГИБАНИЕ
ЛЕЖА
СИДЯ
СТОЯ
ПРИ ХОДЬБЕ
ОТ ДВИЖЕНИЯ
ГОРЯЧИЙ ДУШ
ПИТЬЕ(КАКОЕ)
ЕДА(КАКАЯ)
СОН
УТЕШЕНИЕ
ПЛАЧЬ
Свой вариант
ОТ ЧЕГО ВАМ ХУЖЕ?
ТЕПЛО
ХОЛОД
НАДАВЛИВАНИЕ
ПРИКОСНОВЕНИЕ
СГИБАНИЕ
РАЗГИБАНИЕ
ЛЕЖА
СИДЯ
СТОЯ
ПРИ ХОДЬБЕ
ОТ ДВИЖЕНИЯ
ГОРЯЧИЙ ДУШ
ПИТЬЕ(КАКОЕ)
ЕДА(КАКАЯ)
СОН
УТЕШЕНИЕ
ПЛАЧЬ
Свой вариант
КОММЕНТАРИЙ
После того, как Вы нажмёте на кнопку "ОТПРАВИТЬ", система безопасности может попросить Вас подтвердить, что Вы не робот и пройти короткий тест (отметить картинки со светофорами, мотоциклами или пешеходными переходами). Если этого не сделать, Ваши данные не будут отправлены.
Отправить
Back
Next
1
/
5
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c
политикой конфиденциальности
April
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
2025
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
Mo
Tu
We
Th
Fr
Sa
Su
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1
2
3
4